JAKARTA – Otoritas Jasa Keuangan (OJK) secara resmi menerbitkan Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan (SEOJK 7/2025) yang akan mulai berlaku efektif pada 1 Januari 2026. Regulasi baru ini dirancang untuk memperkuat tata kelola industri asuransi kesehatan komersial di Indonesia, dengan menekankan prinsip co-payment dan coordination of benefit (CoB) dalam sistem pengajuan klaim. OJK menjelaskan bahwa ketentuan ini tidak berlaku untuk skema Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola BPJS Kesehatan, melainkan ditujukan bagi produk asuransi kesehatan yang ditawarkan secara komersial oleh perusahaan asuransi jiwa dan asuransi umum. Kebijakan ini merupakan bagian dari upaya reformasi struktural sektor jasa keuangan non-bank, khususnya untuk meningkatkan perlindungan konsumen, transparansi produk, dan keberlanjutan finansial penyelenggara asuransi.
Salah satu poin krusial dalam regulasi tersebut adalah pengaturan skema pembagian risiko (co-payment), di mana pemegang polis, tertanggung, atau peserta wajib menanggung paling sedikit 10 persen dari total biaya klaim baik untuk layanan rawat jalan maupun rawat inap. Namun, OJK juga menetapkan batas maksimum tanggungan untuk mencegah beban berlebih pada peserta asuransi, yakni sebesar Rp300 ribu per klaim rawat jalan dan Rp3 juta per klaim rawat inap. Selain itu, mekanisme coordination of benefit (CoB) diperkenalkan guna mengatur pembayaran klaim ketika peserta memiliki lebih dari satu polis asuransi atau sumber pembiayaan kesehatan lainnya. Langkah ini bertujuan mencegah kelebihan pembayaran (double coverage) yang dapat membebani penyedia asuransi. Dengan diberlakukannya SEOJK 7/2025, perusahaan asuransi diwajibkan melakukan penyesuaian produk dan sistem klaim secara menyeluruh sebelum akhir tahun 2025. OJK menyatakan bahwa pengawasan implementasi akan dilakukan secara ketat, disertai edukasi publik agar peserta memahami hak dan kewajiban mereka dalam skema baru ini. Kebijakan ini diharapkan mampu menciptakan industri asuransi kesehatan yang lebih sehat secara ekonomi, berdaya saing, dan mampu memberikan perlindungan yang berkelanjutan bagi masyarakat Indonesia di tengah meningkatnya beban pembiayaan sektor kesehatan.
